《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起正式施行

　　鲁网·泰山财经4月29日讯（记者 王冰姿）今日，山东省人民政府新闻办公室召开新闻发布会介绍宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范医保基金使用专项行动情况。记者从新闻发布会上获悉，《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起正式施行。

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。1月15日，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将于5月1日起正式施行。据山东省医疗保障局党组成员、副局长郭际水介绍，这是医疗保障领域第一部行政法规，标志着医保基金进入依法监管的新阶段。《条例》明确了基金使用相关主体的职责，细化了法律责任，对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定，对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制等作出了安排。郭际水重点介绍了定点医药机构和参保人员在医保基金使用方面的职责和法律责任。

　　（一）定点医药机构的职责和法律责任。定点医药机构包括定点医疗机构和零售药店两类主体，是医保基金使用最为关键的主体，其医保基金使用行为直接影响医保基金安全和参保人的切身利益。《条例》规定，定点医药机构必须加强内部管理，遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务，禁止通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金支出。《条例》区分定点医药机构的不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回基金、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等法律责任。一是对违反管理制度的行为，如没有专门负责医保的机构或者人员，未按照规定通过医疗保障信息系统传送医保基金使用有关数据，未按照规定保管财务账目、处方、病历以及未经参保人员或者其近亲属同意提供医保范围外的医药服务等，由医保行政部门责令改正、约谈负责人，拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。二是对一般违法行为，如分解住院、过度诊疗、分解处方、重复收费、串换药品或医用耗材等，由医保行政部门责令改正、约谈负责人；造成医保基金损失的，责令退回基金，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。三是对欺诈骗保的行为，如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料，责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议、吊销执业资格。同时，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的从业限制，并由有关部门依法给予处分。

　　（二）参保人员的职责和法律责任。参保人员也是医保基金使用的一个重要主体，其行为也直接影响医保基金的安全和效益。《条例》规定，参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇，但不得重复享受待遇，不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金和实物或者获得其他非法利益等。《条例》针对参保人的违法行为，规定了责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算、处以罚款等法律责任。一是对一般违法行为，如将本人医保凭证交由他人冒名使用，利用享受医保待遇机会转卖药品，接受返还现金、实物等违规情形的，由医保行政部门责令改正、退回基金，暂停联网结算3个月至12个月；二是对欺诈骗保行为，如使用他人医保凭证冒名就医、购药，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的，还应处以2倍以上5倍以下罚款。

　　《条例》就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接，对违反治安管理的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　郭际水还介绍了全省医保基金监管工作情况。他表示，2018年10月省医保局成立以来，按照省委、省政府部署要求，加快建立和完善基金监管制度体系，会同公安、卫健、审计和市场监管等部门，深入开展打击欺诈骗保专项行动，规范医疗服务行为，切实维护了医保基金安全。

　　（一）深入开展打击欺诈骗保专项行动。将加强医保基金监管作为首要职责，全面推行“双随机、一公开”检查，严厉打击各类欺诈骗保行为。自2019年到2021年4月底，全省共暂停或解除医药机构医保服务协议8791家，行政处罚871家，追回医保基金累计23.22亿元，公开曝光违法违规案例4186例，移送司法机关26家。

　　（二）建立完善医保基金监管制度机制。建立了由省政府分管领导任召集人的省医保基金监管工作联席会议制度。在全国医保系统率先出台了医保基金监督管理办法、举报奖励实施细则，实行了行政执法公示、全过程记录、行政执法集体审议制度，完善了医保经办机构内部岗位设置、业务运行、基金财务、信息管理、风险预警等内部管理制度。

　　（三）积极探索创新医保基金监管方式。建设全省统一的医保基金智能监控系统，监控内容涵盖医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医保费用结算等各个方面，加快实现对医保基金使用全领域、全过程、全环节的监管。目前，医保基金智能监控系统已在全省16市上线运行。