烟台市居民医保办法明年施行 住院起付标准公布

　　胶东在线网11月5日讯(记者 侯嘉伟)记者从烟台市府办获悉， 《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》已经2014年9月28日市政府第35次常务会议研究通过，自2015年1月1日起将正式施行。

　　个人缴费和政府补助相结合

　　《办法》适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民以及国家和省市规定的其他人员。居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

　　居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

　　(一)个人缴费标准分两档：一档为每人每年100元，二档为每人每年300元。(二)政府补助标准为每人每年360元。中央、省补助后的差额部分由市和县市区分担。(三)各类在校学生和其他未成年居民(以下统称未成年居民)按一档缴费。其他居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按二档缴费；原参加新农合的可根据经济条件和医疗保障需求，以户为单位自愿选择同一缴费档次，个人缴费档次一经选定，年度内不予变更。(四)特殊群体按一档标准缴费，各级政府(管委)应按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助。

　　(五)乡镇政府(街道办事处)、村(居)集体应积极创造条件对居民参保给予资金扶持。

　　居民个人缴费标准和政府补助标准按照中央和省要求，根据我市经济社会发展水平、居民收入状况、医疗消费需求和基金结余等情况，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

　　9至12月为下年参保缴费期

　　居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费。(一)在校学生按学籍以学校为单位组织参保登记和缴费，其他居民以家庭为单位由其户籍所在地或居住地乡镇政府(街道办事处)组织参保登记和缴费。(二)新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。(三)积极实施居民参保登记办法，加快收缴方式改革，推行持卡缴费、金融机构代收代缴等简便、安全、高效、易于接受的个人缴费方式，努力扩大覆盖面，提高参保率。

　　各经办单位应当按规定及时向社会保险经办机构移交收缴的居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。财政每年预算安排专项资金作为政府居民基本医疗保险补助资金。市、县两级政府补助资金，按省财政规定的拨付办法执行。

　　保险基金住院起付标准公布

　　居民基本医疗保险基金主要支付参保居民在定点医疗机构就医发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、普通门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用。医疗保险年度为自然年度。

　　居民基本医疗保险基金的住院起付标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

　　在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：(一)按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付(基本药物按90%支付)，未实施基本药物制度的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。(二)按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。(四)儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%(不设起付线)，医疗救助承担20%；超出限额部分由医疗机构承担。

　　建立慢性病门诊统筹制度

　　参保居民患慢性疾病需在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。一个医疗保险年度内起付标准为300元。不同的缴费档次享受不同的门诊待遇。应合理制定慢性病病种管理和支付政策，鼓励患者在门诊就医，具体办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

　　建立普通门诊统筹制度。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，所需资金从年度筹集的居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不超过15%，实行单独核算、单独管理。居民普通门诊按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则实行定点医疗。参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行起付线和限额管理。做好普通门诊与慢性病门诊的政策衔接。改革普通门诊统筹基金付费方式，有效控制基金支出。普通门诊管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

　　参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗保险年度内，统筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额：一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。

　　统筹基金支付的各项起付标准、最高支付限额、报销比例，由市人力资源社会保障部门根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。