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山东打击欺诈骗保 曝光16起典型案例

2019-08-01 16:44 来源:鲁网 大字体 小字体 扫码带走
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山东省医疗保障局从全省各地查办的案件中,每个市选择1起典型案例,共16起典型案例向社会公开曝光,其中有13起是由群众投诉举报而发现的,群众和舆论的监督作用进一步显现。

  鲁网8月1日讯(记者范金鑫 实习生张潼)8月1日,山东省医疗保障局召开全省打击欺诈骗保情况通报会。记者从通报会上了解到,今年以来,特别是5月23日《问政山东》节目播出以来(截至7月15日),全省共检查定点医药机构51889家、占定点医药机构总数的79.26%;其中,约谈整改5747家,通报批评829家,暂停医保服务协议1264家,解除医保服务协议855家,行政处罚123家,移交司法机关5家,追回医保基金5421.49万元。 

  从定点医疗机构追回的3476.19万元的基金本金,按医院性质分,公立医院2261.05万元、民营医院1215.14万元,占比分别为65.2%、34.8%;按医院等级分,三级医院634.56万元、二级医院1380.46万元、一级及以下医院1461.47万元,占比分别为18.25%、39.71%、42.04%。二级及以下的基层医院、民营医院骗套取医保基金的问题比较突出,需要下大力气整治医疗乱象,为老百姓提供优质高效的就医环境。 

  山东省医疗保障局从全省各地查办的案件中,每个市选择1起典型案例,共16起典型案例向社会公开曝光,其中有13起是由群众投诉举报而发现的,群众和舆论的监督作用进一步显现。 

  一、山东能源逸乐医院过度诊疗案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在不合理入院、过度检查、过度治疗等违规行为。医保部门根据医保服务协议,约谈主要负责人,限期全面整改,追回不合理费用197713.83元,核减2019年度医保基金定额,暂停2019年度门规鉴定权。 

  二、胶州健慈医院挂床住院案。根据群众举报,当地医保部门对该院进行现场检查,发现该院存在挂床住院、药品账实不符、医疗文书雷同等违规行为,违规金额1926131.42元。医保部门根据医保服务协议,追回违规医保费用1926131.42元,解除定点医疗机构医疗保险服务协议,对3名违规医保责任医师,按照医保医师管理规定予以处理。 

  三、齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场串换药品案。根据群众举报,经当地医保部门核查,齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场(张店区共青团路34号)存在串换药品、虚增数量骗取医保基金等违法违规行为,涉案金额72161.40元。医保部门根据医保服务协议,暂停该单位POS医保刷卡服务6个月;责令退回骗取的医保基金72161.40元,罚款144322.80元。 

  四、枣庄仁和医院超标准收费案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在低指征住院、过度诊疗、违规加成、超标准收费等违规行为,涉及金额155947.46元。医保部门根据医保服务协议规定,追回医保基金155947.46元,暂停该院新增医保业务3个月,对该院主要负责人进行警示约谈,下达整改通知书,限期全面整改。 

  五、垦利黄河中医院骗取医保基金案。经当地医保部门核查,发现该院存在虚记费用、虚假上传费用等违规行为,涉及医保基金9744.48元。医保部门责令退回骗取的医疗保障基金9744.48元,并处罚款29233.44元。 

  六、烟台业达医院挂床住院过度加价案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在挂床住院、过度加价、财务管理不规范等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定,拒付116名不在院患者医保结算费用,追回违规加价费用127447.88元,暂停医保结算1个月,扣除住院日常考核4分,年终考核时按照扣分比例扣除保证金,暂停8名医保医师结算资格1个月,对20名医师作出通报批评处理,责令该院全面整改,通报当地卫生健康部门。 

  七、潍坊奎文康泰医院违规办理长期护理保险案。根据群众举报线索,当地医保部门核查,该院存在将不符合条件人员纳入长期护理保险的违规行为。医保部门根据医保服务协议,终止奎文区康泰医院长期护理保险服务协议,拒付长期护理违规费用62450元,扣回违规居家护理费用33550元,扣除2019年度保证金68484元。 

  八、微山塘湖医院降低入院标准案。经当地医保部门核查,该院存在降低入院标准、门诊转住院等违规行为,涉及金额3139.7元。医保部门根据医保服务协议,约谈医院主要负责人,暂停涉事医保医师资格6个月,扣除违规费用3139.7元。 

  九、山东省泰山疗养院(山东省泰山医院)串换项目分解住院案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在挂床住院、重复收费、套餐检查、串换项目、分解住院、超时收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定,约谈主要负责人,限期整改,通报批评,拒付违规费用14348.51元,追回违规费用105632.24元,按协议扣款75532.99元。 

  十、荣成市石岛社会福利康复医院耗材管理不规范案。经当地医保部门核查,发现该院存在内部管理混乱、耗材管理不规范等违规问题,涉及金额154560元。医保部门根据医保服务协议,追回违规费用154560元,暂停服务协议三个月,责令该院限期整改。 

  十一、日照港口医院超范围用药案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在药品违规报销、超限定范围用药等违规问题。医保部门根据医保协议规定,责令医院限期整改,追回违规费用78547元,扣除日常考核4分计入年度考核,扣除涉事医保医师积分4分、暂停医保医师处方权2个月。 

  十二、费县益民口腔医院伪造医疗文书案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在降低标准入院、挂床住院、伪造医疗文书、编造虚假诊疗项目等违法违规行为,违规报销基金91969.93元。当地医保部门根据医保协议规定,追回违规报销基金91969.93元,扣除医保结算费用275909.8元,暂停医保结算3个月,对不规范诊疗行为移交有关部门处理。 

  十三、临邑洛北医院伙同居民袁某某冒名就医骗取医保基金案。根据群众举报,经当地医保部门核查,袁某某冒用同村居民马某某身份,于2018年5月、6月分两次在临邑县洛北眼科医院住院做白内障手术治疗,骗取医保基金4951.83元。医保部门根据医保服务协议规定,暂停涉事医院医保协议6个月,暂停涉事医保医师资格6个月;责令袁某某退回骗取的医保基金4951.83元,并处行政罚款。 

  十四、莘县东鲁医院不合理收费过度诊疗案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在不合理收费、分解收费、重复收费、超标准收费、过度诊疗等违规行为,违规金额163991.34元。医保部门根据医保协议规定,扣除违规费用163991.34元,追缴2018年度医保统筹金保证金110739.00元,解除定点医疗机构服务协议。 

  十五、邹平市中医院降低入院标准多记治疗费用案。根据群众举报,经当地医保部门核查,发现该院存在降低入院标准、多记治疗费用等违规行为,违规金额30481.36元。医保部门根据医保协议规定,追回违规费用7.39万元,加收违约金3.7万元,暂停该院涉事科室医保定点资格6个月,暂停涉事医保医师资格6个月。2019年5月初,当地医保部门在复查过程中发现,该院相关科室整改不积极,进展缓慢。医保部门又作出处理:延期整改3个月,整改期间继续暂停涉事科室定点资格和医保医师资格,对整改期间发生的费用25.06万元不予结算,加收违约金12.53万元。 

  十六、定陶陶城中医医院虚记收费超量带药案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在不合理收费、虚记收费、过度检查、超量带药等违规行为,违规金额38389.21元。当地医保部门根据医保协议规定,暂停该院医保结算;责令退回骗取的医保基金38389.21元,并处罚款153556.84元。 


责任编辑:鲁至波
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