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德州市8月前将出台统一居民医保政策 年底完成整合
2014-06-13 16:30:42 来源: 鲁网  进入论坛

  鲁网6月13日讯 近年来,随着职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合制度的深入改革和整合,我市医保政策体系不断完善,覆盖面逐步扩大,待遇水平稳步提高,全民“病有所医”有了基本保障。今年4月份,德州市将新农合和城镇居民医保予以整合,建立了居民医疗保险制度。 

  近期,德州市人社局与改革、财政、卫生、民政等部门,建立了工作协调机制,同时与商业保险机构建立了定期联系制度,建立了向商业保险机构购买大病保险的工作方式,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿,并开始受理参保病人的相关资料,尽快对今年以来发生的居民大病医疗费用予以报销。 

  目前,德州市城镇居民医保和新农合制度整合进展顺利,人社部门正在对居民基本医疗保险信息系统进行改造升级,8月份之前将制定出台统一的居民医保政策,今年91日起,将按统一的政策组织居民参保缴费,年底前将全面完成整合工作 

  居民大病保险制度相关问答 

  新政策与原来新农合的重大疾病保障政策如何衔接? 

  去年德州市已开展新农合重大疾病医疗保险,14年德州市将对农村居民和城镇居民患原新农合规定的20类重大疾病发生的医疗费用,单独进行补偿。农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后,个人负担的合规医疗费用1万元以上(1万元)的部分,给予73%补偿,1万元以下的部分给予17%补偿。20类重大疾病中,血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊,终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗,诊疗标准参照卫生部门的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部门的临床路径执行。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,按医疗费用额度补偿的办法给予补偿,但按额度和按病种补偿合计,每人每年最高给予20万元补偿。为进一步增强大病保险制度的公平性,我市确定,自2015年起,居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策,统一按医疗费用额度进行补偿。 

  居民大病保险如何结算? 

  为了更便捷地方便参保居民大病医疗费用补偿,居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用均由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,大病保险医疗费用出院时与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民只需负担个人费用后就可办理出院。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核补偿。参保居民办理大病保险补偿需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行,无须提供其他材料,这样可以避免群众少跑腿,在费用报销方面减少一些麻烦,缩短补偿时间表,提高工作效率。 

  大病保险制度的保障对象和范围 

  德州市文件规定凡参加了居民基本医疗保险的参保人员,包括农村居民和城镇居民,全部纳入居民大病保险保障范围。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。保障范围与居民基本医疗保险相衔接,采取了按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为11日至1231日。 

  大病费用的报销标准 

  大病保险的待遇发放将严格按照上级规定实施,各县市区要严格执行省市有关规定,统一政策,统一标准,不得降低基本医疗保险待遇,挤占大病保险资金。对基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付标准的部分,由大病保险再给予补偿,2014年,起付标准为1万元,起付标准以上个人负担的合规医疗费用,按医疗费用的数额分段给予补偿,个人负担合规医疗费1万元以上10万元(10万元)以下部分给予50%的补偿,10万元以上部分给予60%的补偿,个人年最高补偿限额为20万元。对原新农合规定的20类重大疾病,2014年单独给予补偿,农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后,个人负担的合规医疗费用1万元以上(1万元)的部分,给予73%补偿,1万元以下的部分给予17%补偿。但按额度和按病种补偿合计,每人每年最高给予20万元。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上,医疗费用负担仍然较重且符合医疗救助条件的,还可由民政部门对救助对象再按规定给予一定救助。 

  大病保险的筹资渠道 

  大病保险所需资金暂从居民医保基金中划拨,参保居民个人不缴费。因政策过渡原因,经上级业务部门确定,2014年居民大病保险需在32元筹资标准的基础上人均增加筹资3元,筹资标准为每人35元,其中32元从居民医保基金划拨,3元由统筹地区政府负担。这样安排,主要考虑今年大病保险实行按病种补偿和按费用额度补偿双轨运行,是由按病种补偿向按费用额度补偿的政策过渡年,因政策过渡产生的资金缺口不宜再从居民医保基金中划拨。各县市区经办机构按照居民参保人数和人均筹资标准核算居民大病保险资金总额,按照《实施方案》中的规定和政策执行,于20146月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构,剩余的20%,经省人社厅会同省发展改革、财政、卫生和计生等部门对商业保险机构经办情况评估审计后,视评估审计情况于年底前拨付。各县市区要按照本地居民参保人数筹集资金,与人均32元筹资一并按比例同步拨付商业保险机构。 

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